C-26, r. 118 - Règlement sur la procédure de conciliation et d’arbitrage des comptes des ergothérapeutes

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2014-10-09

ANNEXE I

(a. 7 et 8)

DEMANDE D’ARBITRAGE DE COMPTE

Je, soussigné __________(nom du client)__________ __________(domicile)__________ déclare que:

(1) __________(nom de l’ergothérapeute)__________ me réclame (ou refuse de me rembourser) une somme d’argent relativement à des services professionnels.

(2) J’annexe à la présente une copie du rapport de conciliation.

(3) Je demande l’arbitrage de ce compte en vertu du Règlement sur la procédure de conciliation et d’arbitrage des comptes des ergothérapeutes (chapitre C-26, r. 118).

(4) Je déclare avoir reçu copie du règlement susmentionné et en avoir pris connaissance.

(5) Je m’engage à me soumettre à la procédure prévue à ce règlement et, le cas échéant, à payer à __________(nom de l’ergothérapeute)__________ le montant fixé par la sentence arbitrale.

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Signature

D. 50-94, Ann. I; Décision 2014-09-05, a. 24.